Vardas, pavardė :

Gimimo data :

Profesija :

Darbovietė, pareigos :

Kiek metų esate klaipėdietis?

Kuom norėtume prisidėti prie Asociacijos tikslo - gerinti Klaipėdos miesto būklę?

Kokiose srityse Jums būtų įdomiausia ir priimtina dirbti?

Kokios naudos, paramos tikėtumėtės iš Asociacijos?

Telefono nr. :

El. paštas :